Efecto de la diseminación tumoral preoperatoria, la complejidad quirúrgica y la enfermedad residual en el cáncer de ovario avanzado
Autor: Dr. Gorky Bances
Tipo de Publicación: Revisión y Comentario de Resultados de Artículo Publicado.
Neil S. Horowitz y colaboradores realizaron un estudio para evaluar el efecto de la complejidad de la diseminación tumoral, la complejidad quirúrgica y la enfermedad residual en los resultados (sobrevida libre de enfermedad y sobrevida total) del cáncer ovárico epitelial o primario peritoneal avanzado en mujeres enroladas en el estudio del Grupo de Oncología Ginecológica 182 (GOG-182) que tuvieron citorreducción completa u óptima con enfermedad residual macroscópica menor de 1cm. Toda la información se obtuvo de los registros de este grupo de mujeres que originalmente se formó para estudiar el efecto de los diferentes regímenes de platino en el tratamiento adyuvante de cáncer de ovario, entre los que por cierto, no se encontró diferencias significativas.
En su estudio las mujeres fueron reagrupadas, 1) según la diseminación de la enfermedad preoperatoria (Baja, diseminación a pelvis y retroperitoneo; media, diseminación a otros órganos y estructuras abdominales inferiores, y; alta, diseminación a diafragma, hígado, bazo y/o páncreas), 2); según la puntuación de complejidad de la cirugía realizada (puntuación de complejidad quirúrgica baja, 1-3; puntuación de complejidad quirúrgica mediana, 4-7, y; puntuación de complejidad quirúrgica alta, 8 o más) según la suma de la puntuación de la tabla No 1 ; y, 3) según la enfermedad residual.
Procedimiento
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Puntaje
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Histerectomia total más salpingooforectomia bilateral
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1
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Omentectomía
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1
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Linfadenectomía pélvica
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1
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Linfadenectomía paraaórtica
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1
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Desperitonización pélvica
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1
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Desperitonización abdominal
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1
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Resección de intestino delgado
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1
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Resección de colon
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2
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Desperitonización diafragmática
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2
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Esplenectomia
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2
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Resección hepática
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2
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Rectosigmoidostomia con reanastomosis
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3
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El GOG-182 comprendió a 4312 mujeres todas sometidas a citorreducción primaria de ovario. Quedaron para el estudio 2655 después de excluir a las que presentaron enfermedad residual mayor a 1 cm. De estas, 2364 se encontraban en Estadio FIGO III (89%), el resto en Estadio FIGO IV.
Según la diseminación de la enfermedad quedaron así:
- Baja, 173 casos
- Media, 845
- Alta, 1636
Según la complejidad del procedimiento quirúrgico se agruparon así:
- Baja complejidad quirúrgica, 456
- Moderada complejidad quirúrgica, 1770
- Alta complejidad quirúrgica, 429
Según el logro quirúrgico quedaron agrupadas así:
- Citorreducción completa: 860 casos
- Citorreducción óptima con enfermedad residual macroscópica hasta 1cm: 1795 casos
En la evaluación según la complejidad de la diseminación de la enfermedad preoperatoria se encontró las siguientes características asociadas a la alta complejidad: mayor edad, peor performance, mayor estadio FIGO IV, más ascitis y peores resultados en la sobrevida. Aun cuando se verificó que no había diferencias en cuanto a quimioterapia recibida ni proporción de discontinuación.
En la evaluación de la cirugía se encontró que la alta complejidad quirúrgica se encontraba asociada a peor performance, mayor estadio FIGO IV y más ascitis que las cirugías menos extensas.
Cuando se evaluó el logro quirúrgico se confirmó que la citorreducción completa estaba asociada a mejores resultados en sobrevida libre de enfermedad (28 versus 15 meses) y en sobrevida global (76 versus 40 meses).
Lo llamativo es que para los casos con citorreducción completa, el resultado fue mejor si este logro se obtuvo en pacientes con diseminación baja o media, que cuando la diseminación fue alta (ver Gráfico 1).
Gráfico. 1. Los gráficos A y B muestran el efecto de la diseminación tumoral previa en la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global en un periodo de 0 a 9 años. A menor carga (DS-low en azul) mejores resultados. Los beneficios del tratamiento disminuyen a mayor complejidad de la diseminación tumoral (DS- medium, intermedia en amarillo, y; DS-High, alta en gris). Los gráficos C y D, evaluan el efecto de la combinación carga de enfermedad y el logro de la resección. La combinación citorreducción completa (R0) en casos de diseminación tumoral baja o media consiguen los mejores resultados en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global. Los resultados de la resección R0 en los casos con diseminación alta fueron menores en términos de sobrevida libre de enfermedad y global
Este resultado es interesante, pero no concluyente. No nos permite cerrar la pregunta de si el máximo esfuerzo quirúrgico en pacientes con una carga masiva de enfermedad realmente tiene un impacto en este subgrupo de pacientes. Y es que el logro de una resección R0 no es sinónimo de alta complejidad quirúrgica sobre todo cuando de casos de enfermedad masiva se trata. De hecho, la posibilidad de resecciones menores que R0 pueden estar más relacionadas a máximos esfuerzos quirúrgicos infructuosos en pacientes con diseminación compleja de la enfermedad.
Veamos a continuación los resultados cuando se evaluó específicamente la complejidad quirúrgica en el logro de R0 y la sobrevida.
Efecto de la complejidad de la diseminación tumoral y la cirugía en la obtención de citorreducción completa.
Se encontró que hubo una dependencia de la complejidad quirúrgica para obtener resecciones R0, solamente en los casos con diseminación tumoral alta. La citorreducción R0 en estas mujeres se logró en el 40% de los casos. Es problable que la falta de correlación en las enfermedades de diseminación baja o media sea por que para estas se requieran intervenciones quirúrgicas menos complejas.
Efecto de la complejidad quirúrgica en la sobrevida
En este estudio, no se encontró asociación entre la complejidad quirúrgica y la sobrevida. Al parecer, la necesidad de complejidad quirúrgica está asociada a la diseminación alta y esta tiene un efecto independiente negativo en la sobrevida que amortigua el efecto de la cirugía; Ademas, no siempre se puede obtener la resección completa con el máximo esfuerzo quirúrgico con lo cual el efecto directo de la complejidad de la cirugía quedaría anulado (Ver Gráfica 2).
Recalco que lo interesante de este estudio es que nos revela la necesidad de estratificar a la población de mujeres en estadio FIGO III y IV, y determinar sobre cual la intervención quirúrgica máxima tiene un beneficio claro. Unos resultados complementarios al respecto, los obtiene Rodriguez N, al evaluar este mismo grupo de mujeres en la pertinencia de la cirugía de abdomen superior, cuya conclusión es que su utilidad se limitaría a cuando se presuma la posibilidad de R0. Hay información de subdivisión de la población de mujeres en estadio III y IV que nos indican que para la mujeres con enfermedad masiva, malas condiciones generales, ascitis severa, tumores de alto grado y bajas posibilidades de conseguir la resección completa sea preferible la quimioterapia adyuvante seguida de cirugía.
Referencias Bibliográfica:
Rodriguez N, Miller A, Richard SD, Rungruang B, Hamilton CA, Bookman MA, Maxwell GL, Horowitz NS, Krivak TC. Upper abdominal procedures in advanced stage ovarian or primary peritoneal carcinoma patients with minimal or no gross residual disease: an analysis of Gynecologic Oncology Group (GOG) 182. Gynecol Oncol. 2013 Sep;130(3):487-92. doi: 10.1016/j.ygyno.2013.06.017. Epub 2013 Jun 17. PubMed PMID: 23791702.
Makar AP, Tropé CG, Tummers P, Denys H, Vandecasteele K. Advanced Ovarian Cancer: Primary or Interval Debulking? Five Categories of Patients in View of the Results of Randomized Trials and Tumor Biology: Primary Debulking Surgery and Interval Debulking Surgery for Advanced Ovarian Cancer. The Oncologist. 2016;21(6):745-754. doi:10.1634/theoncologist.2015-0239.
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