Clasificación de la histerectomía radical: Parámetros en tres dimensiones.

Traducción/adapatación del Artículo de David Cíbula (2011)

La medición precisa del efecto de los diferentes tipos de histerectomía radical en la sobrevida de los pacientes con cáncer de cuello uterino y la comparación de los resultados de los mismos entre diferentes instituciones requiere de la aceptación de una clasificación con parámetros uniformes y bien definidos. 

La clasificación de Querleu-Morrow ha tenido gran aceptación y es referida extensamente desde que se publicó en 2008. Los puntos claves para ello han sido los siguientes: 1) reconocer como parámetro único y fundamental,  la extensión de la resección de los parametrios en la diferenciación de los diferentes tipos de histerectomia, 2) hacer uniforme la terminología empleada, 3) Usar hitos anatómicos para precisar la resección de los parametrios, e 4) incluir una modificación de preservación de nervios en la histerectomía radical .

 Sin embargo, tenemos un parámetro que no se había incluído a la hora de precisar la extensión de la resección del parametrio: la dimensión vertical (profundidad). Querleu- Morrow considera solo la extensión lateral de la resección. El parámetro de profundidad sin embargo, puede tener un impacto relevante en las complicaciones de largo plazo y calidad de vida de la paciente.

En esta evolución de la terminología de las histerectomías se toma lo avanzado en la clasificación previa de Querleu-Morrow. Se considera: el parametrio ventral (que incluye el ligamento vesicouterino y vesicovaginal), el parametrio lateral (paracervical) y el parametrio dorsal (que incluye los ligamentos uterosacros).

También toma los parámetros de orientación espacial ventral-dorsal, medial-lateral, cefálico-caudal. El término meso-ureter se refiere a la lámina lateral del parametrio dorsal que se estira dorsal y caudalmente desde el ureter y que contiene los nervios del plexo hipogástrico.

En el plano sagital, reconoce dos porciones del parametrio ventral, una craneal y otra caudal al ureter. Ya que el ureter suele situarse de forma tangencial al parametrio ventral, una buena porción del parametrio ventral es resecada en las histerectomías de tipo B y C1.

Dos espacios diferentes se reconocen en sentido dorsal: el espacio uterosacro ubicado entre el recto y el parametrio dorsal (espacio pararectal medial) y la fosa pararectal ubicado entre el parametrio dorsal y los vasos iliacos (espacio pararectal)

La vena uterina profunda (vena vaginal) es un hito importante en el parametrio lateral encontrado durante la disección caudal y se encuentra a 2cm por debajo de la arteria y vena uterina.

Tipos de histerectomía radical:

Tipo A.

Es la llamada histerectomía extrafacial, garantiza la resección del tejido pericervical hasta los fondos de saco vaginal. No reseca ningún parametrio. No requiere abrir el techo del ureter. No afecta el plexo hipogástrico.

Tipo B.

Corresponde a la histerectomía radical modificada. El plexo hipogástrico se preserva. Se abre el techo del ureter y se separa del cuello uterino. Solo reseca la porción medial del parametrio ventral. El parametrio lateral se reseca de 1 a 1.5cm, al separar el ureter del cuello uterino a ras del borde medial del ureter. La arteria ureteral que se desprende de la arteria uterina cuando pasa debajo del ureter puede ser identificada y preservada siendo un hito del límite de la resección del parametrio lateral.

En profundidad la resección llaga hasta el plano tangencial a la sección vaginal.

Del parametrio dorsal se reseca de 1 a 2 cm desde el cuello uterino.

Tipo C.

La clasificación de Quelou-Marrow distingue a la histerectomia radical tipo C1 que preserva inervación y la C2 que incluye la resección completa del parametrio. Entre las 2 histerectomías de sección diferentes en el plano longitudinal o vertical (específicamente en la resección del parametrio profundo determinado por el recorrido de las ramas principles del plexo hipogástrico inferior).

Respecto al parametrio ventral. La histerectomía tipo C2 reseca todo el parametrio anterior, la C2 reseca parcialmente y la B una pequeña porción adyacente a la cara interna del ureter.

Respecto a la disección del ureter, en la histerectomia tipo C1 se abre el techo del ureter, se lo separa del cuello uterino y parametrio lateral, pero solo parcialmente del parametrio ventral (1 a 2 cm). La histerectomia tipo C2 diseca todo el ureter hasta su ingreso en la vejiga.

Respecto al parametrio lateral. Ambos tipos de histerectomía tienen el mismo límite lateral, la cara interna de los vasos iliacos internos. La diferencia está en la profundidad de la resección. La histerectomía tipo C1 tiene su límite profundo en la vena uterina profunda (Vena vaginal) con la finalidad de preservar la inervación esplácnica que va por debajo de esta vena. En la histerectomia tipo C2 esta parte profunda del parametrio lateral no se preserva, se reseca todo el parametrio lateral hasta el piso pélvico.

Respecto al parametrio dorsal. Los márgenes de sección transversales son idénticos para los tipos C1 y C2 de histerectomía: sección de los ligamentos uterosacros a nivel de su inserción dorsal.

En sentido longitudinal. La histerectomia tipo C1 sacrifica los nervios hipogástricos contenido en los ligamentos uterosacros pero preserva las principales ramas contenidas en el mesoureter. La histerectomía tipo C2 reseca todo el paramterio dorsal, sacrificando las ramas del plexo hipogástico.

Tipo D.

Tiene las mismas características que la histerectomia tipo C2. Pero además se extiende más allá en sentido lateral por la ligadura a nivel de la Arteria Hipogástrica y sus ramas. Raramente es indicada en cáncer de cuello uterino localmente avanzado.

Referencia del artículo original: New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection.  D. Cibula, N.R. Abu-Rustum, P. Benedetti-Panici,  C. Köhler,  F. Raspagliesi,  D. Querleu,  y C.P. Morrow.  Gynecologic Oncology, 2011-08-01, Volúmen 122, Número 2, Páginas 264-268, Copyright © 2011 Elsevier Inc.